Медполис в агонии

Как чиновники «пилят» краевой рынок медицинского страхования? Об этом в беседе с обозревателем «Открытой» рассказывает руководитель медицинской страховой компании «ЭМЭСК», член президиума Межрегионального союза медицинских страховщиков России Анатолий Лавриненко.

- Анатолий Филиппович, правда ли, что в начале 90-х вы были одним из тех, кто стоял у истоков страховой медицины в России?
- Да, еще в 1990 году, когда я работал заместителем главврача Ставропольского краевого диагностического центра, меня пригласили в Москву в рабочую группу по разработке федерального закона «О медицинском страховании граждан в РФ». Закон этот был принят летом 1991 года, а в его основу легли очень прогрессивные по тем временам принципы.
Во-первых, это так называемый принцип социальной солидарности, когда богатый «платит» за бедного, а здоровый - за больного. «Платит», конечно, не в буквальном смысле: просто вне зависимости от того, на какую сумму «наболел» пациент, и сколько денег за него перечислено в виде страхового взноса, вся медпомощь будет оплачена страховой компанией из общего «кошелька» накопленных средств.
Во-вторых, у пациента появился выразитель его персональных интересов в лице медицинской страховой компании.
В-третьих, возникли дополнительные источники финансирования расходов здравоохранения (помимо бюджетных - еще и средства работодателей).
- И ведь вашими стараниями Ставрополье в числе первых регионов России перешло на страховую модель медицины?

- Действительно, в конце 1991 года мы с командой единомышленников создали одну из первых в России медицинских страховых компаний - «Гарант-М», которая позднее слилась с «ЭМЭСК». Начали обкатывать новый закон, искать оптимальную модель страхования: поначалу запустили ее в порядке эксперимента на двух территориях края (в Буденновске и Новоселицком районе), а с 1993 года, учтя опыт этих «пилотных» площадок, распространили действие страховой системы на весь край. И очень скоро Ставрополье вошло в число регионов-лидеров по уровню внедрения страховых принципов в медицину.
Тем больнее видеть, как последние годы краевое здравоохранение подминают под себя люди, далекие от медицины. Не обладая ни профессиональным опытом и знаниями, ни какими-то новыми, позитивными идеями, они лишь бездумно рушат все хорошее, что было создано задолго до них. Я говорю про «рулевых» краевого ФОМС: исполнительного директора Юрия Казакова и его зама, а с недавних пор министра здравоохранения края Юрия Комарова.
- На чем основывается такая жесткая оценка?
- Медиков Ставрополья уже трясет от тех беспрерывных «бумажных» реформ, которые штампует дирекция фонда. Так, например, государственные и муниципальные задания для медучреждений утверждаются лишь ко второй половине финансового года, из-за чего происходит постоянная чехарда с финансированием лечебных учреждений, закупками препаратов, питания, мягкого инвентаря.
Хронически не хватает средств на зарплату медикам - например, по итогам прошлого года эта статья расходов была недофинансирована почти на 400 млн. рублей. Деньги «перекинули» из других источников - но в нынешнем году, судя по всему, ситуация окажется не лучше, ведь дефицит зарплаты остается в прежнем объеме (а ведь с 1 февраля зарплаты медикам и так увеличили на 14%).
Не секрет, что в край в рамках нацпроекта поступает современное оборудование, которое требует гораздо больше расходных материалов, реактивов, высококлассных специалистов. Но ФОМС увеличивать тарифы на эти цели не спешит. В итоге дорогая аппаратура превращается в головную боль для главврачей - только от их изворотливости зависит, будет ли вообще работать новое оборудование или простаивать без дела.
А чего стоит попытка ФОМС «замкнуть» на себе централизованные закупки медикаментов, продуктов питания для больниц края, о чем недавно писала «Открытая» (см. «Пилюля в коме», №15 от 16 апреля 2008 г. - Ред.). При этом чиновники не удосужились детально проработать механизм таких закупок и, более того, не имея законных оснований для подобных «реформ», по сути, оставили медучреждения на несколько месяцев без лекарств. Системного кризиса в здравоохранении Ставрополья удалось избежать только благодаря неимоверным усилиям главврачей и глав муниципалитетов, изыскавших средства на закупку лекарств из резервных источников.
- И чем это всё оборачивается для пациентов?
- В целом по стране на одного пациента в год приходится более 2200 рублей по системе медстрахования, на Ставрополье - около 1700 (по этому показателю мы 9-е в масштабах ЮФО, меньше на лечение тратят только в дотационных Ингушетии, Чечне и Калмыкии).
Люди во многих медучреждениях края попросту не могут получить лечение в полном объеме, который им гарантирован законодательно. До трети стоимости обязательных медуслуг они вынуждены оплачивать из личного кармана. Пациенты должны ложиться в больницы со своими шприцами, простынями, лекарствами, с них собирают деньги «на нужды учреждения».
- Но ведь в бюджет закладываются немалые средства на здравоохранение. Например, в нынешнем году минздрав края потратит 1 млрд. рублей на закупку оборудования (в прошлом было лишь 127 млн.). Кстати, не проще ли было часть этой огромной суммы потратить именно на оплату медуслуг для социально незащищенных слоев населения?
- Вы сами ответили на свой вопрос. Все четыре года, что у руля краевого ФОМС стоит Казаков, бюджет фонда принимается с очень серьезным дефицитом - в нынешнем году порядка 1,5 млрд. рублей. При прежнем директоре Владимире Губанове такого не было никогда: он стучался во все кабинеты Минфина, Думы края, федерального ФОМС, доказывал с цифрами в руках, что на медстраховании населения бюджет экономить нельзя - это позор для власти.
Казаков с Комаровым «выбивать» дополнительные бюджетные средства перестали. Похоже, они предпочитают не досаждать просьбами руководителям края, которым они обязаны своими постами. Да и проблем здравоохранения эти люди не знают, они ведь так далеки от практической медицины.
Вот свежий пример. Первые три месяца нынешнего года были серьезные проблемы с выплатами зарплаты медикам Ставрополья. Причина - федеральный ФОМС задержал перечисление краю необходимых для этого средств (деньги пришли только в конце марта). Между тем, в резервах краевого фонда в то время имелось порядка 210 млн. рублей - их можно и нужно было «использовать», чтобы закрыть зарплатную дыру. Но Казаков этого делать не стал.
- Почему?
- Видимо, попросту не захотел изымать деньги из некоей «карманной» кубышки, где огромные деньги в тот момент хранились. Кстати, нынче этой нештатной ситуацией занимается Счетная палата края.
Зато, пока медики Ставрополья сидят без зарплат, а больные - без лекарств, управленческие расходы самого фонда исполняются на 100%. Между прочим, работа этой громоздкой бюрократической структуры с филиалами во всех территориях края ежегодно обходится примерно в 124 млн. рублей. Показательно, что содержание ФОМС для бюджета «дорожает» из года в год, хотя число его функций пропорционально уменьшается.
- Анатолий Филиппович, сегодня самая злободневная тема в краевом здравоохранении связана со страхованием неработающих граждан. Как известно, минздрав края в срок не провел конкурс среди страховщиков, и в итоге почти 2 миллиона человек вообще остались без полисов. Как вообще такое могли допустить?
- Конечно, это из ряда вон выходящая ситуация, при которой страдают прежде всего самые социально уязвимые категории населения - пенсионеры, инвалиды, дети. Но, как ни прискорбно, не исключаю, что подобные трагические ситуации в медицине края могут повторяться и впредь - ведь чиновники, которые нынче «рулят» здравоохранением Ставрополья, напрочь забыли про свои прямые обязанности, с головой окунувшись в решение проблем, прямо не относящихся к их компетенции.
Например, сейчас краевой ФОМС абсолютно незаконно присвоил себе функции страховщика неработающих граждан, не имея на то лицензии, кадров, опыта. И теперь пациенты края оказались лишены гарантированной защиты своих прав (ведь для страховых компаний это - профильное направление работы).
Так, благодаря «ЭМЭСК» только в прошлом году медучреждения вернули пациентам 365 тысяч рублей за необоснованно оплаченное лечение (в том числе, и через суды). Мы провели 23 тысячи медицинских экспертиз, по результатам которых с медучреждений удержаны немалые финансовые санкции, из которых 20 млн. рублей направлено для закупок остро необходимого медоборудования для больниц и поликлиник края.
Сейчас же, когда функции страховщика забрал себе ФОМС, вместо просроченных полисов здесь выдаются пациентам справки вольного образца. Однако подобный «документ», как оказывается, вообще не является гарантией получения бесплатной медпомощи. Что нам ответить беременной женщине, которая, выехав рожать в соседний регион, не может там получить по этой справке (медполиса у нее нет) гарантированный ей законом родовый сертификат?
И подобные крайне болезненные вопросы постоянно звучат в жалобах людей, которые приходят за помощью в нашу страховую компанию. Что им может ответить министр Комаров, заваривший при поддержке Казакова всю эту кашу с полисами?!
- И зачем же, по-вашему, они всю эту сверхскандальную ситуацию инициировали?
- Причин, на мой взгляд, две. Первая - нужно было отстранить от распределения финансовых потоков страховые компании края и замкнуть все в одних руках. Ведь компании-страховщики обязаны детально отчитываться перед фондом о каждой потраченной копейке, а краевой ФОМС держит ответ только перед федеральным фондом. Причем в его отчете отражается лишь общий порядок цифр, выделенных тем или иным территориям или категориям медучреждений, а на что конкретно направляются деньги, выяснить практически невозможно.
Как невозможно уже отыскать концы тех 78 млн. рублей, недостачу которых в краевом медстрахе выявил в прошлом году Росфиннадзор, о чем «Открытая» уже писала (см. «Лекарство от коррупции», №33 от 22 августа 2007 г. - Ред.). Эти средства «пропустили» через одну из страховых компаний края, для чего ФОМС незаконно разрешил ей увеличить на несколько недель тарифы на медуслуги в 3,5 раза. Сколько «страховых» денег «потеряется» в запутанных финансовых схемах в нынешнем году, остается только гадать.
- Ну а вторая причина?
- Банальный передел рынка медицинского страхования. Конкурс между краевыми страховщиками уже объявлен, но антимонопольная служба признала его отдельные условия противоречащими закону «О защите конкуренции». Аналогичного мнения придерживается и краевая прокуратура.
Дело в том, что оценивать участвующие в конкурсе компании будут не по самым существенным показателям деятельности, а наиболее важные характеристики (например, качество работы по защите прав застрахованных, эффективность экспертной работы) вообще игнорируются. Также не учитывается наличие у страховой компании реальных возможностей организовать страхование почти 2 млн. неработающих жителей края (для чего, как вы понимаете, нужны персонал, технические средства, работающие пункты выдачи полисов). В общем, требования к участникам конкурса явно сформулированы под заранее предопределенного победителя.
- И кому же подыгрывают чиновники?
- Полагаю, ставка делается на какую-то московскую компанию. Впрочем, разбираться в закулисных интригах - задача правоохранительных органов.
- А чем ставропольскому минздраву ближе москвичи?
- Может быть, с отдельными представителями этих компаний, которые работают в крае, чиновникам легче договориться - как в случае с теми же «потерявшимися» 78 миллионами. А вот к нашей компании ФОМС питает прямо противоположные чувства.
Дело в том, что «ЭМЭСК» принципиально не ввязывается в сомнительные финансовые схемы, я не привык действовать под диктовку чиновников, поэтому для некоторых из них являюсь неудобным. Есть и более глобальная причина. В начале 90-х, когда рынок медстрахования в стране только формировался, подобных нам региональных компаний в субъектах Федерации было более трехсот. Их учреждали независимые предприниматели или крупные предприятия, нередко при участии местных администраций. Сейчас таких компаний остались единицы - остальные либо закрылись, либо были поглощены московскими «монстрами», с которыми оказались не в силах конкурировать.
Монополизация идет бешено - так, уже сейчас почти половина рынка всех страховых услуг приходится лишь на десять крупнейших компаний. Но при этом в прошлом году «ЭМЭСК» занял среди более сотни страховщиков России, занимающихся обязательным медицинским страхованием, 18-е место по сумме страховых выплат (в прошлом году мы направили в медучреждения края 2,7 млрд. рублей). Для региональной компании это огромная победа! Правда, укрепление позиций далось нам нелегко, ведь вытесняют нас с рынка всеми возможными способами.
Началось все в 2005-м, когда на Ставрополье прошел первый конкурс по отбору компаний-страховщиков. Тогда ФОМС до последнего тянул с выдачей нам одной из необходимых справок, без которой мы не могли участвовать в конкурсе. Выдали документ только после моего обращения в Прокуратуру, «ЭМЭСК» участвовал в конкурсе и выиграл право обслуживать население в 27 из 32 территорий края - то есть везде, где мы выставляли свои заявки.
В 2006-м фонд проверял нашу компанию на протяжении пяти месяцев - однако ни одного нарушения выявлено не было. А вскоре по неизвестным причинам ФОМС нагрянул к нам с повторным аудитом того же отчетного периода. Потом фонд обратился с требованием провести проверки «ЭМЭСК» уже в прокуратуру и ОБЭП - и снова ни одного выявленного нарушения.
- Но зачем москвичам региональные рынки обязательного медстрахования, учитывая, что эта услуга не является коммерческой и даже не приносит прибыль?
- Тут дело вот в чем. В конце нынешнего года ожидается принятие новой редакции федерального закона «О медицинском страховании граждан», где будет прописано одно очень важное право пациента: право самостоятельного выбора страховой компании. Отныне навязать гражданину страховщика будет не вправе ни работодатель, ни региональные власти (как сейчас).
Допустим, директор завода заключил договор о медстраховании сотрудников с фирмой А., а один из работников хочет, чтобы его интересы отстаивала фирма Б. - и руководитель обязан такой договор персонально для подчиненного заключить. При этом, конечно, в плюсе окажутся страховщики, имеющие самую широкую клиентскую базу. Вот чиновники и спешат закончить «распиливать» рынок в пользу «своих» компаний до принятия нового закона.
- Но что сулит той или иной страховой компании «победа» в этом рыночном переделе? Неужели только лишнюю сотню тысяч медполисов?
- Сегодня страховой рынок в России растет семимильными шагами - за прошлый год он увеличился в денежном выражении почти вдвое, до 500 млрд. рублей. Люди, как в лучшие советские времена, уже не жалеют денег на добровольное страхование жизни, здоровья, имущества, ответственности. Но в перспективе для крупных страховых компаний «базой» для привлечения других видов страховых услуг станет именно обязательное медстрахование.
Вот представьте, приходит менеджер страховой компании к директору крупного предприятия и начинает его убеждать: вы у нас медполисы для сотрудников получили, а не хотели бы застраховать имущество или оформить полисы «автогражданки» со скидкой? От такого всеохватного предложения какой руководитель откажется? В общем, в перспективе прибыли страховщиков гарантированно немалые.
- Вы говорили, что сейчас в ситуации вокруг краевого «страхового» конкурса разбирается прокуратура. Проверка уже принесла какие-то практические результаты?
- Да, на прошлой неделе краевая прокуратура направила в адрес ставропольского минздрава представление, где указала на необходимость заключить договоры страхования неработающих граждан со страховыми компаниями на срок до оглашения итогов уже объявленного конкурса (то есть как минимум до лета).
А в отношении руководителя краевого комитета по госзаказу (который проводит этот конкурс) Владимира Осипова надзорники вынесли предостережение о недопустимости нарушения законодательства и необходимости внесения изменений в конкурсную документацию, о чем мы говорили выше. Остается ждать, какую позицию займет комитет в этом принципиальном для края вопросе.
Кроме того, в минувший четверг на очередном заседании краевой Думы депутаты дали протокольное поручение Счетной палате края проверить расходование средств в системе обязательного медстрахования, а правительству - дать оценку деятельности минздрава и персонального его руководителя Юрия Комарова.
При этом, особо подчеркну, думцы единогласно отказались включать Комарова в состав правления краевого ФОМС. А думский спикер Дмитрий Еделев (кстати, сам медик по образованию) заявил, что оценивает действия руководства минздрава как «преступные». Надеюсь, что по итогам этих проверок будет дана предельно жесткая правовая оценка действиям чиновников ФОМС и минздрава, азартно ввязавшихся в «передел» страхового рынка с использованием служебного положения и административных рычагов. Нужно сделать все возможное, чтобы шоковые ситуации, подобные тем, о которых мы говорили, в краевом здравоохранении больше никогда не повторились!

Беседовал

Антон ЧАБЛИН

В тему

Страховка подвела

Недавно Федеральная антимонопольная служба (ФАС) провела детальный анализ ситуации с обязательным медстрахованием в России. Итоги плачевные: во многих регионах конкуренция на этом рынке просто отсутствует. Например, в национальных республиках (Мордовии, Адыгее, КЧР, КБР) с их полуавторитарными тенденциями работает либо одна страховая компания, а то их и нет вовсе (функции страховщиков там выполняют местные ФОМС). Это дает широчайший простор для чиновничьих злоупотреблений в условиях бесконтрольности.
Последние месяцы ФАС совместно с Росздравнадзором заметно активизировал усилия по защите конкуренции на рынке медстрахования. Так, по итогам проверок ФОМС Челябинской, Новгородской, Свердловской, Ленинградской, Воронежской областей их руководство уличили в лоббировании интересов «своих» коммерческих структур при проведении конкурсов.
Где-то итоги незаконных тендеров были отменены, где-то еще идут разбирательства в судах. Генпрокуратура РФ занимается ФОМС в Калмыкии и Брянской области, которые незаконно «отжимали» от участия в конкурсах частные компании и вместо них брали на себя функции страховщиков. В Краснодарском крае за подобные «вольности» губернатор Ткачев так и вовсе уволил директора местного фонда Елену Антонову.